e-女子学生会館ガイド    

アイリス学生会館

※必要事項を以下のフォームに記入して、確認ボタンを押して下さい。
※直接各学生会館に送信され、資料は各学生会館から発送されます。
※数字は半角数字とハイフン「-」で入力してください。
*は必須事項です。必ずご記入ください。


フリガナ (氏名の読みが難しい場合は、必ず記入)
お名前* (入居予定の方。姓と名の間は全角のスペース)
性別*
ご自宅住所* (半角ハイフン入りで。例:123-0001)
(県名を選んでください)
(市区郡町村名+町名+番地)
(アパート・マンション名など)
電話番号* 半角ハイフン入りで(例:03-3456-7890)
FAX番号 半角ハイフン入りで(例:03-3456-7890)
携帯電話・PHS 半角ハイフン入りで(例:090-1234-5678)
Eメールアドレス* (半角英数字で。ない場合は「なし」と記入)
年齢
学校名
学年* (学年を選んでください)
決定校
予定校(第1志望)
予定校(第2志望)
ご質問

 



Copyright (C) e-女子学生会館ガイド & 1st-MEDIA,inc. All Rights Reserved.